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苟在诊所练医术

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第262章 逐一排除,换个思路得出的诊断

通过血常规,基本已经明确紫癜原因为血小板减少,导致患者皮下出血。

现在已经基本排除了先天血液疾病的可能。

然后三种后天常见紫癜原因都值得怀疑。

因为患者出现血小板减少,根据过敏性紫癜一般不伴随血小板减少这一特征,能够初步把过敏性紫癜排除。

那就只剩下药物性紫癜与感染性紫癜。

想要确定是哪一种紫癜,李敬生没有急着再申请新的检查,而是从血小板减少入手,进一步深入分析。

此时此刻,真的是书到用时方恨少。

医学生在学校学的那点教材肯定是远远不够的。

李敬生平时喜欢看书,在医学知识这一块,他自认为还算学识比较渊博。

但是在临床上遇到这种非擅长领域的疑难疾病,他有些捉襟见肘。

绞尽脑汁苦苦回忆着关于血小板减少的常见原因。

原发型血小板减少性紫癜可分为急性与慢性两种类型。

急性型可出现严重自发性皮肤粘膜出血倾向。

血小板通常少于20乘以十的九次方每升。

儿童最为常见。

这个患者的年龄接近六十岁,血小板目前是80左右。

他初步将急性型排除。

然后再来说说慢性型血小板减少性紫癜,出现此病多为青年,发病率女性要多于男性。

通常表现为发病缓慢,血小板在30到80之间最为常见。

但是这个病,血小板大于50乘以十的九次方每升者,往往没有明显症状。

故而,与这个患者也有不符之处。

李敬生的诊断到这里,并没有陷入困境。

血小板减少并不止原发型这一类,还有继发性血小板减少。

他努力回忆着关于继发性血小板减少的相关医学知识。

幸好昨天把医师等级升到了副主任级别,现在进行诊断时如有神助,许多尘封已久的医学知识,只要想到了,纷纷被唤醒。

人体的大脑最为神秘,被开发不到10%。

很多都处于沉睡状态。

而且脑细胞有着自己的一套新旧更替机制。很多记忆随着时间推移会慢慢变得模糊,这时候需要重新温习或者唤醒这一部分记忆,得到加深与巩固。

这也是为什么刻骨铭心的瞬间,我们哪怕时隔数十年也不会忘记的原因。

因为这些印象深刻的事情,往往很容易多次被唤醒。

但是枯燥的知识学过后,如果用不上,可能会一直扔在记忆的宝库中不管它。

然后随着时间推移,慢慢淡忘。

李敬生的医生等级提升,感觉所有学过的医学知识都被唤醒。这些记性得到了加强。

而且诊断时,那种全局观更加凸显。

主治医师诊断,一般只局限于自己擅长的那个领域,最多就是偶尔触及其它细分领域。

副主任医师诊断,则已经有了很强的全局观,对人体的九大系统,三大循环,皆是了然于胸。往往在诊断疾病时可以跨域诊断,触类旁通。

“继发性血小板减少可分为药物性、感染性、免疫性、血液病几大类。”

他成功唤醒了这一类别的医学知识。

药物性血小板减少,既可以是药物对骨髓的抑制作用,也可以是免疫性的。

如果是对骨髓抑制,常伴有贫血、白细胞减少。

如果是免疫性常发生于再次用药后,一般表现为突发,血小板功能障碍。

比如巨大血小板综合征,血小板无力症,贮存池病等等。

这种情况非常罕见。

初步将免疫性出问题的可能排除。

再想到患者的血常规结果提示白细胞计数为21左右,成年人的白细胞正常计数应该在4到10之间。

这个明显是大幅升高的。

如果是骨髓抑制,白细胞应该减少才对,怎么反而大幅上升呢?

诊断到这里,开始陷入困境。

能够被评委组选出来当考题的病例,这难度简直就是地狱级。

估计这种病人扔到一般的三甲医院,直接能够干废好几个‘砖家’了。

李敬生抬头看向会场的医生们,很多人已经一脸颓败的选择直接放弃。

就好比一个学历史的,非要让他去答辩经济课题,这纯粹就是虐待人家。

没人喜欢被虐。

除了李敬生、连涛这种天生喜欢钻研医学,真正热爱医学的人。

绝大多数医生选择从医,最开始或许并非热爱,而仅仅只是觉得医生的收入高,社会地位不错,稳定。

后来工作以后,慢慢发现治病救人可以带来很大成就感,让人很快乐,渐渐热爱上了这一行。

李敬生再次低头盯住平板电脑,诊断到了这里,眼看着只差最后一两步了,没道理中途放弃。

他觉得难,别人同样觉得难。

“得换个角度,不能钻在血小板减少这一个因素里面出不来。”

李敬生的诊断陷入困境后,他立刻进行调整。

更换诊断方向。

钻牛角尖是诊断疑难病例最容易发生的事情。

说到底,每个医生对自己的诊断、学识,都会自然而然的充满自信。

即便这个自信有可能是盲目自信,依然会自我安利,无法自拔。

开诊所的医生不一样。

特别是自己又当老板又当医生,在诊断各种病例时,总是竭尽所能。

千方百计也要把病因查出来。

因为只要查出病因,就能避免出事故,同时还能赚上一大笔治疗费。如果是疑难病例,还能提升诊所的口碑与声誉。

有这么多的奖励机制,诊所老板们诊断各种疾病都会拼命提升诊断效率。

“患者最开始的病因是头痛、咽痛、发热,这些症状与流行性感冒非常相似。那他会不会是病毒感染呢?”

李敬生决定从患者的症状入手试试看。

他盯着患者的皮肤照片仔细查看,并且将其放大,以便能看清细节。

手背、腿部,全都是大小不等的紫色瘀斑。

他之前着重查看那些大的紫斑,现在改变思路后,盯着一些细小的紫斑查看。

“这也有可能不是皮下出血,而是弥漫性血管内凝血。”

此刻,心血管疾病诊断多少派上了一些用场。

“如果真是弥漫性血管内凝血,肯定是急性。”

他的思路不断获得新的突破。

患者在服药后第二天的样子开始出现脸部、四肢的皮下紫癜,大小不一。

说明起病非常急。

“突发紫癜、急性弥漫性血管内凝血、上呼吸道感染、咽部疼痛并充血、发病前服用过抗生素和解热镇痛药、头痛、发热、脐周轻度压痛、血小板轻度减少、白细胞与中性分粒细胞都明显增高……”

他把所有的信息与初诊成果综合在一起,然后开始去寻找与这些病症候对得上号的疾病。

这个方法其实非常实用。

有点类似于计算机的智能搜索,提供的信息越全面,搜索出来的结果也会越精准。

“脑膜炎引发的败血症好像就有着较多的类似症状。”

最耳熟能详的,莫过于脑膜炎双球菌败血症了。

李敬生的眼神一点点变得明亮。

“还有一个疑点,患者伴随脐周轻度压痛,关节与股肉酸痛,这些症状与过敏性紫癜非常相符。”

但是根据他的医学知识和临床经验,像患者这种全身性的皮肤粘膜广泛出血,血小板的数量通常会非常低,一般不可能高于50乘以十的九次方每升。

大多数这种广泛出血,血小板的计数都在30以下。

“要不要查个胸片看看呢?”

如果可以的话,还可查个心电图。

只是每多做一项检查就要扣掉一到两分,他显得非常慎重。

他还是怀疑病毒性脑膜炎的可能比较大。

如果真是这样的话,查心电图与胸片,纯粹就是浪费。

不如查个血气分析。

别看它的名字很有科技感,其实就是一个常规检查而已。

血气分析主要是抽取一部分动脉血液进行相关的指标检查。

包括氧分压二氧化碳分压乳酸等等指标。

它主要用于评估人体的微循环代谢功能状态。

点击这个检查申请后,他又被扣掉了一分。

已经扣两分了。

到目前为止,已经查了一个血常规,一个血气分析。

点击血气分析后,结果很快出来了。

这说明给患者诊治过程中,做过这个检查项目。

他心中暗喜,路径应该是对的。

看来这一年多时间在诊所并没有白锻炼。

当然了,主要是获得属性面板后的这三个多月收获最大。

巧妇难为无米之炊,要不是这三个多月的求诊病人越来越多,给了他充足的实践机会,也不可能提升得这么快。

血气分析结果:代谢性酸中毒失代偿,二氧化碳分压27.6mmhg,氧分压132.7mmhg,血清钾2.7mmol/l,钠与氯均在正常范围内。

尿素氮29.9mg/dl,血红蛋白163g/l,白细胞18乘以十的九次方每升。

中性粒细胞点89%。

血小板43乘以十的九次方。

看到这个结果,李敬生的嘴角扯了扯。

纯粹就是个bug嘛。

患者第一次入院查的血小板计数是80左右,现在变成了43。

说明这是患者入院经过治疗后,再查出来了结果。

这短短的时间内,患者的血小板降了近一半。

这是用药治疗后出问题了?

还是病情发生了重大变化?

李敬生一脸鸡贼的露出笑容,暗自琢磨着。

他再次抬头查看会场,发现有人也露出了与他一样鸡贼的笑容。

看来这些医生同样想到了申请血气检查。

得抓紧时间,不然被人抢了先,那就太可惜了。

他有把握,到目前为止,像自己一样只用掉了两个常规检查机会的医生怕是屈指可数。

不排除血液疾病领域的大佬,因为临床经验极其丰富,用掉的检查机会有可能比他更少。

有真正实力的专家,在自己擅长的领域内,真的能做到这么变态。

甚至只要听一听患者的病情描述,就能把病因诊断出来。

他看了一眼血气分析时间,距离患者入院初诊时间相差只有两个多小时。

这么短的时间内,患者应该还没来得及办理住院手续。

医院接诊到这类患者,不可能头铁的啥检查都不做,直接把病人往医院里收。

否则,医院早八百年就破产了。

并不是每一个家属都好说话。

死一个人,起码赔几十万。哪怕是大一点的医院,一天随便死一两个病人,医院一天基本上白忙活了。

而且死亡率过高,会引发多种监督与考核。

这个患者是晚上八点多去医院看病,因为身上出现大量紫癜,害怕嘛。

万一晚上睡着了,翘了怎么办?

患者自己不怕,家人也怕啊。

肯定连夜催着上医院看看。

晚上,专科门诊都是下班的,只有急诊、猝中中心这些地方是二十四小时值班。

患者只是皮肤出现紫癜而已,不可能跑去挂猝中中心的号。

去了人家也不会收。

因为这根本就不是胸痛、心血管疾病。

所以只能挂普通急诊。

急诊并无收住院病人的权力,得请专科医生来捞人。

这样一分析,李敬生估计这个病人入院两小时,恐怕都在排队、做各种检查。

晚上值斑的急诊医生,很多都是没啥经验的年轻医生。

开的检查那能少得了吗?

看到患者一身的紫癜,换作哪个年轻医生心里不得发颤?

那肯定要把该做的检查都给做一遍啊!

所以,患者这两小时应该没得到任何治疗。在短短的两小时内,病情变化如此之快,普通的病毒性脑膜炎还没这个能力。

李敬生能想到的,只有暴发性脑膜炎,还是急性的那种。

患者的血小板突然下降一倍,人肯定顶不住。

这时候多半处于休克状态了。

他暗自推测着患者当时的状态。

考官也很贼,故意不把这些病情进展信息告诉大家。让参赛的众人自行诊断,自行脑补。

那些经验丰富的医生占有很大优势。

比如李敬生就是其中一员,一想到患者的血小板在两个小时内下降一半,跌了近40,他立刻就能预判到患者当时处于休克状态。

医院不可能看着病人挂掉而不管,急诊医生肯定会立刻对患者展开抢救。

血气分析显示患者酸中毒。

但是这份血气分析的检查结果到底是在患者出现休克前做的,还是休克后做的?

估计多半是休克后紧急补做的。

那么患者休克后,接诊医生多半慌得一批,这时候病因不明,怎么抢救?

患者虽然入院前有呼吸道感染迹象,但是谁敢肯定是肺炎导致休克?

这时候的抢救措施必定偏于保守。

加强抗生素,积极补充血容量是常规操作。

大医院给这种患者急救,补充血容量,输入晶体液、血浆的可能最大。

而且应该会插管导尿,保持尿量一百五六十毫升左右。

为了让抢救效果更理想,应该还会用升压药。

用了升压药后,李敬生预判,患者的紫癜可能会加重,小片合成大片的可能性非常高。

这个病例被挑选出来做考题,说明病人最后肯定被治好了。

不然那个接诊的医院和主诊医生不是被打脸吗?

再说了,万一病人死亡,考题的答案就会充满不确定性。

很多治疗措施只有用到病人身上,试过后才知道行不行。而不是仅凭经验进行预判就能得到答案。

想明白后,李敬生开始根据结果反推。

最终依然认定是暴发性脑膜炎的可能性最大。

原发性血小板减少性紫癜,因为存在一些不相符之处,被他彻底放弃。

没有再犹豫,他直接在答案那一栏写上,因患者入院后两小时左右,血小板骤降,怀疑患者出现休克,说明病情进展迅速且凶猛。原发性血小板减少性紫癜多有不符之处,患者入院前存在呼吸道感染、头痛、发热等症状,行血气分析显示酸中毒,故而我认为病毒感染后导致暴发性脑膜炎的可能最高。

写完后,他给出治疗措施。

建议抗休克治疗后,使用大剂量青霉素1100万单位静脉点注,补液补钾,纠正酸中毒。必要时可气管插管,呼吸机辅助急救。

写完答案,提交。

他轻轻吐出一口浊气。虽然只是回答一个考题,但是仍然让他如同亲临战场,对一个紫癜病人展开了一场生死大抢救。

领队的晋副院长有些惊讶的看了看李敬生。

因为第二医院来这么多医生,很多都是刚点开平板电脑看了看,然后很快放弃。

坚持到最后,并且在平板上书写答案的人,只有李敬生一个。

“初生牛犊不怕虎啊!不管答案是否正确,至少这份积极参赛的态度非常好。”

晋院长觉得同样都是零分,写了答案总比交白卷要强。

只是感觉第一个考题确实有点难,因为他暗自观察整个会场,三千多名参赛选手,95%以上的医生,没坚持过五分钟。

时间在一点点过去。

主持人切换了台上的大屏幕画面,显现出一个倒计时的画面。

并且传来滴答滴答的走时声。

这是在提醒参赛选手们抓紧时间答题。

因为是比赛,几千人参与,不可能任由参赛选手们不限时答题。

“好,时间到!感谢每一位参赛医生的积极参与,下面请看系统评分与排名。”

主持人的话音刚落,大屏幕上的画面再次发生变化。

“计分统计中!”

这年头,高科技就是好。

要是人工计分,评委们当场非得累死不可。而且一天之内能出成绩算是高效率了。

三千多双眼睛都紧紧盯着大屏幕。

很多人都摒住了呼吸,紧张的看着。

特别是那些成功提交了答案的参赛选手,一个个都是既紧张又期待。

谁不想在第一场比试中露一把脸?

大家都想争光。

李敬生反而一脸淡然,因为这并非他擅长的领域。能拿到名次,来个开门红,自然可喜可贺。

要是没能进入名次,这次的诊断也给他带来了很大的进步。

(本章完)